Sí, lo más probable es que esté cubierto.
Todos los estados cubren la terapia ABA por Medicaid para los niños que califican, y todos tienen una ley de autismo para los seguros privados. Las reglas se ven distintas en cada estado — nosotros las conocemos y hacemos las llamadas por usted.
Las dos vías para pagar la terapia
Medicaid y CHIP
Para los niños que califican, la terapia ABA médicamente necesaria está cubierta en todos los estados. Con Medicaid, la mayoría de las familias no paga nada de su bolsillo. El proceso normal es: diagnóstico, evaluación del analista de conducta, plan de tratamiento, autorización previa, y renovación cada cierto tiempo.
Seguro privado
Todos los estados tienen una ley que obliga a los planes emitidos en el estado a cubrir el tratamiento del autismo. El proceso se parece al de Medicaid, pero usted además tiene deducible, coaseguro y un máximo anual de gastos. Y ojo con los planes autofinanciados por el empleador: esos siguen otras reglas.
LO QUE CASI NADIE LE EXPLICA
El logo de su tarjeta puede no ser quien decide
Si su empleador autofinancia el plan de salud, la aseguradora solamente lo administra: el dinero que paga los reclamos es del empleador, y el plan se rige por una ley federal en lugar de la ley de autismo de su estado. Eso significa que una ley estatal que exige cubrir la terapia ABA puede simplemente no aplicarle, aunque su vecino tenga la misma tarjeta y sí esté protegido por ella.
Autofinanciado no quiere decir sin cobertura — muchos planes de empleadores cubren la terapia ABA muy bien por decisión propia, y las protecciones federales de paridad de salud mental siguen aplicando. Quiere decir que las reglas bajo las que usted reclama son otras. Haga una sola pregunta en recursos humanos: ¿nuestro plan es totalmente asegurado o autofinanciado?
Cómo funciona en su estado
Cada estado tiene su propio programa, su propio proceso de autorización y sus propias reglas sobre las horas. Las páginas por estado están en inglés — pero si prefiere, llámenos y se lo explicamos todo en español.
Preguntas frecuentes
Sí. Todos los programas estatales de Medicaid cubren la terapia ABA médicamente necesaria para los niños que califican — eso viene de una regla federal para menores de 21 años, no de la buena voluntad de cada estado. Lo que cambia de un estado a otro es el camino: qué papeles piden, cuántas horas autorizan y cada cuánto hay que renovar.
Es el permiso que el plan da antes de que empiece la terapia. Su analista de conducta hace una evaluación, escribe un plan de tratamiento con metas específicas y pide un número de horas; el plan lo revisa y lo aprueba por un período. Después hay que renovarlo con datos del progreso. Nosotros hacemos ese papeleo por usted.
No. Muchas negaciones tienen que ver con documentación incompleta, no con su hijo, y se revierten al apelar. Pida siempre la razón de la negación por escrito. Usted tiene derecho a apelar, y en muchos casos a una revisión externa por alguien que no trabaja para el plan.
Con Medicaid, la mayoría de las familias no paga nada. Con un seguro privado depende de su deducible, su coaseguro y su máximo anual de gastos — números que están en su plan y que podemos revisar con usted en una llamada.
Todos los estados tienen una ley de cobertura de autismo, pero hay una trampa importante: si su empleador «autofinancia» el plan, la ley estatal normalmente no lo alcanza, aunque la tarjeta diga el nombre de una aseguradora conocida. Pregunte en recursos humanos: ¿nuestro plan es totalmente asegurado o autofinanciado? La respuesta cambia bajo qué reglas puede usted pelear.
Esta página explica programas públicos y leyes de seguros en términos generales. No es una determinación de beneficios ni asesoría legal — lo que cuenta es lo que su plan diga por escrito. Llámenos y revisamos su plan exacto.
¿Tiene la tarjeta a la mano?
Una llamada y le decimos qué cubre su plan de verdad — incluso cuando la respuesta no es la que esperaba.